概述

gaishu

青年女性急性起病突發腦出血出血量較大破入腦室造成一側側腦室、第三、第四腦室積血。查體昏迷狀態雙側瞳孔不等大提示腦疝傾向。實驗室檢查凝血功能異常血象高電解紊亂提示患者處于腦出血后應激狀態合并肺部感染。為使患者得到更好的治療我們推薦患者通過和緩名醫平臺找到北京宣武醫院著名專家遠程會診咨詢。


按照專家建議治療后患者四腦室積血情況明顯改善側腦室血腫減小雙側瞳孔恢復等大腦疝傾向消失。患者本身病情較重專家建議下一步應治療肺部感染及電解質紊亂長期觀察。



正文


2016年9月17日夜班時間,救護車送來一位意識迷糊的青年女性,據家人交待患者約3小時前突然頭暈惡心嘔吐,不能站立,繼之意識不清。


頭顱CT檢查:


患者右側丘腦出血,破入腦室。昏迷狀態,小便失禁。急請神經外科醫生會診,給予脫水抗顱壓治療,對癥支持生命體征。但由于本院條件有限,我們只做了“側腦室穿刺置管引流術”,然而丘腦部位的出血持續壓迫,使患者昏迷狀態加重,并出現腦疝傾向(雙側瞳孔不等大)。家屬心情焦急,對治療期望較高。醫者眼中,患者的生命總是第一位的。不能因為自身條件限制而延誤患者病情,通過什么途徑能讓患者在第一時間得到更好的治療呢?


我們向患者家屬推薦了“和緩名醫”平臺,通過這個平臺可以找到全國知名專家,讓患者及時得到更好的治療,患者家屬欣然同意。我們立即整理了患者的詳細資料上傳和緩名醫平臺,請北京宣武醫院的一位知名教授會診。


很快我便收到了專家的診療建議

宣武醫院

W主任

一、診斷無補充。但出血部位:右丘腦,右中腦均被累及,梗阻性腦積水,腦疝,很重。

二、做EVD很多,緩解了急性積水,引流了血性CSF,如能作丘腦血腫穿刺,可能更好,不作亦可。

三、正是由于是重癥腦出血,要用“重”手段:鎮靜+低溫,至少不發熱;氣管切開;患者很重,醒不了,別刺激,血壓控制好;脫水降lCP。

四、患者39歲,當然期望值高,但腦疝患者,以救命為主。

王教授,您好,感謝您的精彩指導,目前已給予冰毯物理降溫,患者心率由下午的140降至90次每分,血壓110/70,呼吸可,也給家屬反復強調了病情危重,家屬要求轉市級醫院治療,我建議家屬先遠程會診,找國家頂級專家會診后再做決定,家屬很同意,我想問一下王教授,患者預后,有沒有醒來的可能性?

宣武醫院

W主任

感謝你對我的信任。 lCH是常見病, 除非現在要做一個你們做不了的手術,轉“上級”也不能改變預后,關鍵是我們要注意細節。 

1、腦疝,就是很重,威脅生命,所以急性期要降溫,用鎮靜是為降溫!和家屬溝通好,意識障礙因此而會加深。 

2、腦室引流,是救命管!每天、經常檢查別堵,200ml左右/天的引流是必須的! 

3、氣切,如護理好,可以等幾天,肺炎不能避免,但讓感染程度降低,可能的。

 4、右側預后比左側好,如果順利度過急性期,有可能清醒。

甘露醇和甘油果糖的用量如何調整?我現在給予的甘露醇125mlq6h,甘油果糖250ml,另外用有神經節苷脂,和依達拉奉,白蛋白10/天,q12h。

今天下午腦室引流管各引流出50ml,暗紅色血性液體,余對癥支持處理,目前患者對疼痛刺激反應尚可,角膜反射消失,雙側瞳孔不等大依舊,無對光反射。

宣武醫院

W主任

一、脫水量可以。

二、引流管可輪流交替開,始終有一個管開放引流,一起開易進氣。

王教授您好,我想問一下,此時病人處于昏迷狀態,出現高熱,可以用冰毯,降溫,如果配合鎮靜的話,是否抑制呼吸心跳呢,這種風險有多大?鎮靜深度如何把握?我們現在用的是鎮痛鎮靜是咪達唑侖、舒芬太尼,上午患者出現心率增快,達150次/分,體溫不高,給予胺碘酮降心率。

宣武醫院

W主任

一、用鎮靜,有抑制呼吸的風險,有多大?和量有關。

二、這么重的病人,可以作氣管插管,這樣有呼吸抑制,帶呼吸機即可。當然,把呼吸抑制了,要用呼吸機,說明鎮的深了。

三、鎮靜,目的主要是防止急性期躁動,血壓升高控制困難,再岀血,所以輕度鎮靜即可。

多謝王教授的指點,小崔知道該怎么做了,謝謝您。

宣武醫院

W主任

降溫,如果沒有鎮靜藥,也難用物理降溫法降下來。另外,用冬眠合劑,加點咪唑即可,如再加瑞芬,有點多,聯合用藥,呼吸抑制等作用更強! 


經專家指導后,我們思路逐漸清晰,馬上按照專家建議處理,患者CT復查結果明顯好轉,四腦室積血情況明顯改善,側腦室血腫減小,雙側瞳孔恢復等大,腦疝傾向消失。

但是對于患者一直處于昏迷狀態該如何處理,我們依然一籌莫展,所以再次向專家追問咨詢。

復查CT


王教授,不知道您還能否關注此病人,但我還是想請您看一下今天下午拍的CT,目前患者仍處于昏迷狀態,對刺激反應可,雙側瞳孔等大,直徑各2.0mm,像目前這種情況,該如何處理?

宣武醫院

W主任

CT復查結果,比我想象的要好。

一、四腦室已通,側腦室血也少了,右基底節腦實質內血仍然有,可以從右側導管打點尿激酶加速引流。

二、lCP還是高,繼續引流,降溫,降顱壓,這一過程要持續7~10天。

太感謝您了,謝謝您,這一切都是按照您的指導來操作的,謝謝王教授。

宣武醫院

W主任

不客氣。顱壓最終的控制,一是血腫引流清除完,二是水腫7~10天消退(水腫高峰期),這需要時間。但體溫控制,感染預防,很快就能作好。

王教授,病人至今一直昏迷,刺激可睜眼,合并肺部感染,昨天氣管切開,請問下一步如何治療?

宣武醫院

W主任

腦出血治療的外科部份已經就這樣了,除非有腦積水或其他問題再作處理。 內科治療,主要并發癥的治療了,而肺炎是最重的,對臨床判斷“昏迷”較長時間的患者,早就應該采取氣管切開措施。電解質紊亂?營養狀態?都要糾正。 是否清醒,還是和腦出血破壞的部位有關。如果沒有什么并發癥,我們的習慣是中醫中藥針灸,西醫的神經營養藥,再加康復訓練。沒有特別的辦法了。

后記

經過我們的不懈努力,患者脫離了危險,目前正在康復狀態,感謝專家的指導,感謝和緩醫療為我們搭建了遠程會診的平臺,讓病人得到確切的治療實惠,讓我們醫生在技術上也得到了提高,這是雙贏策略,和緩醫療順應了時代的發展,相信會更好的發展下去。

聲明:以上資料均來自和緩名醫平臺的真實案例,為保護患者隱私,個人信息已隱去。