和緩名醫風采

欄目簡介

為了更好地服務廣大醫生,和緩特別推出“和緩名醫風采”欄目,每期分享不同專家的精彩互動,從真實病例中學習進步。


本期和緩名醫:于晶琳

北京大學第一醫院腫瘤化療科副主任醫師 ,北京大學腫瘤學博士,中國抗癌協會會員、中國臨床腫瘤協作中心會員。在實體腫瘤的化療、靶向治療及綜合治療方面積累了豐富的臨床經驗,擅長肺癌、乳腺癌、胃腸道及泌尿系統腫瘤、軟組織肉瘤的內科治療及癌痛的處理,對肺癌的靶向治療有較深入的研究

精彩互動分享


病情小結

基本信息:女性,64歲, 主因“左乳癌術后5年,淋巴轉移2年,左胸壁轉移1年半,氣短17月,加重伴咳嗽1月”。

現病史:患者于2011年12月20日左乳腺改良根治術,術后病理:浸潤性導管癌,腋下淋巴結未見轉移癌(0/10),ER(+)、PR(+)、CerB2(+),給予FEC方案2周期化療,因心臟病復發拒絕繼續化療。

2年前發現左鎖骨上淋巴結轉移,縱膈內多發淋巴結轉移,行縱膈及頸部全程放療,療效達PR;1年前發現左胸壁轉移,左側胸腔積液、心包積液,給予卡培他濱1500mg,一日2次口服,d1-d14化療2程,因II度骨髓抑制,改為卡培他濱1000mg,一日2次口服,d1-d14化療第3、4程;左胸壁腫物調強放療及補充電子線放療劑量達60GY,左胸壁腫物縮小。

17個月前出現氣短,行左胸穿放出黃色胸水2700ml,熱灌注2次,氣短減輕。此后患者再次氣短,出現左胸壁腫物腫大且胸腔積液,給予吉西他濱1.2,d1、8,順鉑30mg d2-5,靜脈化療1療程;長春瑞濱40mg d1、8,順鉑30mg d2-4 化療1療程;長春瑞濱30mg d1、8,順鉑30mg d2-5 化療5程;復查胸腔積液消失,心包積液及左胸壁腫物較前好轉。曾口服瑞寧德內分泌治療2年,病情進展口服弗隆3年及依西美坦2月。目前仍氣短、咳嗽,病情進展且腫瘤標志物持續升高。

查體:輕度貧血貌,左乳房缺如,左胸叩擊濁音,左肺下呼吸音消失。

目前診斷:“左乳腺癌術后(Ⅳ、T2N3M1), 縱膈、雙側頸部淋巴結轉移,左胸壁轉移,雙側胸腔積液、心包積液,肺炎”

輔助檢查

咨詢目的

下一步治療方案。 如何選擇化療方案、內分泌治療或者靶向等治療?

專家解答

于晶琳

患者為乳腺癌晚期,同時患有冠心病、心功能不全。目前對于患者的診治需要考慮以下幾點:

 1、心臟方面:患者為老年女性,既往有心臟病史,以往化療時出現過心臟疾病的發作而停止化療,還曾行左胸壁的放療,目前有心包積液。故建議查心電圖、超聲心動、BNP等,必要時請心內科會診。若患者有心律、心功能異常,不建議行化療。若無化療禁忌癥,考慮化療,需慎用或禁用具有心臟副作用的藥物,如紫杉類、阿霉素類。

 2、從病史中既往治療看,既往行長春瑞濱聯合順鉑化療有效,但因出現暈厥而停用。建議查明當時暈厥原因,是體位性低血壓?低血糖?貧血?心源性腦缺血?腦血管疾病?等等。若現在患者無上述因素存在,且無其它化療禁忌癥,可繼續長春瑞濱聯合順鉑化療或長春瑞濱聯合卡鉑化療。

 3、當患者不宜化療或拒絕化療,可考慮內分泌治療。患者腫瘤ER+、PR+,既往口服非甾體類芳香化酶抑制劑(瑞寧德、弗隆)已耐藥。又口服甾體類芳香化酶抑制劑依西美坦2月,請追查其評效。若有效且毒副反應可耐受,可繼續應用依西美坦。若判定耐藥,可試用氟維司群250mg 每月1次肌注。或醋酸甲地孕酮治療。

 4、術后病理免疫組化CerbB2+,可判定CerbB2為陰性。故不建議曲妥珠單抗靶向治療。 由于未見到患者且提供資料有限,以上個人意見僅供參考。請根據患者機體狀態、既往病史、經濟能力及治療意愿和依從性,酌情處理。

W醫生

十分感謝您的耐心解答,病人是15年12月化療后出現迷走神經反射停止化療。 病人既往長春瑞濱化療4次且最后一次化療后出現異常,病人有心包積液、心功能不全不用表阿霉素和紫衫類藥,可否有其他化療方案?另外病人可否口服阿帕替尼?病人平時心律120次左右。

W醫生

于晶琳

若無化療禁忌癥(體力狀態ECOG≤2,血象、肝腎功能、心電圖、心功能無明顯異常,無重癥感染,無出血、穿孔、梗阻征象等及腫瘤急癥),可試用艾瑞布林(Eribulin)1.4mg/ m2 第1天、第8天,每3周為1個周期,每2周期評效。但是,患者若目前有心功能不全,這是化療禁忌癥,不建議化療。 阿帕替尼用于胃癌的臨床證據充分,而用于乳腺癌的臨床數據少。其次,就本患者說本身患有心臟疾病、曾有心功能不全。阿帕替尼是抗血管生成藥物,有引起心律失常、高血壓等副反應。故要慎用。

W醫生

您的解答非常好,最后請問一下醋酸甲地孕酮分散片劑量是160毫克每片,每日劑量多少,吃多久?

于晶琳

甲地孕酮160mgQd或Bid,治療至疾病進展或出現不可耐受的副反應時停用。

W醫生

感謝

聲明:以上資料均來自和緩名醫平臺的真實案例,為保護患者隱私,個人信息已隱去。