“復查頭顱CT的報告出來了,顱內的病灶明顯縮小了",我邊說邊指著看片燈上的一個月前和今天的剛出來的頭顱CT片子,對比給54床的家屬看。


54床的老爺子已經73歲高齡,2014年初因牙痛、頰部腫物在市中心醫院就診, 診斷非霍奇金彌漫大B細胞淋巴瘤。術后出現右側面部皮膚破潰流膿不愈,很是痛苦,清創換藥治療了3個多月,休養后在2014年12月在我院行CHOP方案化療2周期,腫物明顯縮小,創面縮小,分泌物減少,但是患者自行停止了化療。

停藥一年 頭顱轉移

今年3月初患者出現言語不清、行走步態不穩,市中心醫院完善頭顱核磁提示左額葉、雙側小腦、右側橋壁可見多發結節狀異常信號影,DWI呈稍高信號,病變周圍較大水腫帶,診斷考慮意見左額葉、雙側小腦、右側橋壁多發占位性病變考慮淋巴瘤可能“。于是轉到了我們醫院,考慮患者病理類型和既往CHOP化療有效,我們建議美羅華聯合CHOP治療。但是當我告知了大概費用時,家屬犯了難 。


“我們希望繼續給老爺子治療,但是這個藥實在太貴了,我們確實承擔不起”


家屬一直在很盡心地照顧老人,但美羅華價格確實不是一般農村家庭承受得起的,況且腫瘤的治療是個持久戰,最后我們只給予了CHOP方案8周期化療,化療過程中出現II度白血病及血小板減低,對癥處理后恢復正常,2周期后及6周后評效PR。這樣的效果果算是不錯了。

再次進展  求助MDT

然而,化療結束才一個月患者再次出現了言語不清,行走不利。增強CT示胼胝體圧部、雙側側腦室后角旁不規則高密度影及左側基底節高密度結節,考慮腦內浸潤,伴瘤水腫;右側側腦室旁條片狀高密度影范圍較前增大。病情進展比我們預計的要快,按進展情況CHOP方案應該是不行了,患者經濟條件不佳,患者又是高齡,其他化療藥物如何選擇,是否進行放療?


“雖然我們經濟條件不好,但是老人家辛苦一輩子,我們不想輕易放棄,醫生你給想想辦法吧,治療費我們幾個兄弟姐妹會想辦法的”


見過很多對高齡患者不管不顧的家屬,因為很有可能“人財兩空”,這家人算是很有孝心,很盡心盡力了,但以他們的情況讓家屬自己帶著患者去北京不太現實了,于是我向家屬推薦了和緩名醫,建議向經驗豐富的北京大學腫瘤醫院的林寧晶的團隊“淋淋總總淋巴瘤MDT”發起多學科會診。

老年男性,75歲,確診非霍奇金淋巴瘤,彌漫大B細胞淋巴瘤,一線治療后復發,侵及中樞,目前CHOP方案8周期后再次進展,主要表現為中樞病灶進展。因患者高齡,無法耐受大劑量氨甲喋呤或是大劑量阿糖胞苷的化療。目前可供選擇的化療藥物僅有替莫唑胺,或是替尼泊苷,但預計有效率不高。如果無條件用替尼泊苷或是替莫唑胺,可以考慮全腦放療

腫瘤內科林寧晶

林老師:患者首次應用2周期chop方案后,停藥1年出現頭顱轉移,再次應用CHOP方案后,2周期后頭顱病灶基本緩解,此次進展可否選用二線方案化療?可透過血腦屏障的藥物培美曲塞可否?如患者再次選用CHOP方案可否控制頭部病癥?

療前頭MR見左側大腦半球腫塊伴周圍大片水腫,小腦見多發強化結節,符合淋巴瘤侵犯,療后CT見腦內病變基本消失,至201610腦內新見強化結節,考慮病變進展。療后CT見鎖骨上及縱隔小淋巴結,復查CT變化不明顯。

影像科

崔湧

建議選擇全腦放療,省錢、有效率高同時緩解癥狀快。

放療科

石安輝

1)此次進展建議調整方案二線化療,選用能透過血腦屏障藥物,結合患者的年齡和一般情況來選擇。

 2)國外有文獻報道培美曲塞用于中樞神經系統淋巴瘤,但我們沒有相關經驗,可以嘗試;

 3)不建議再次用CHOP方案;

4)如果沒有條件挽救化療,盡快放療控制腫瘤。

腫瘤內科林寧晶

林老師:放療時是否聯合替莫唑胺口服?

石老師:患者是否考慮全腦+脊髓放療?

可以口服替莫唑胺單藥首次150mg/m2 d1-5,q28,同時聯合放療,但患者高齡要密切注意不良反應監測和處理,盡量保證放療進行。

腫瘤內科林寧晶

同意林主任意見,全腦放療即可。

放療科

石安輝


按照專家的意見患者目前頭顱放療已經結束(全腦+增強),口服替莫唑胺第二療程治療中,今天復查頭顱病灶較前明顯縮小,老人的言語意識也漸漸恢復了,結果還是挺讓人欣喜的。很欣慰老人家又過了一道坎,一直擔心著的家屬在這一刻眉頭也終于些許放松。


我把復查的dicom影像和報告反饋給了專家團隊并溝通請教后續治療方案,專家回復很迅速。腫瘤患者的治療是持久戰,是患者、家屬、醫生不斷共同攻克難關的過程,慶幸互聯網時代讓我們遠在近700公里外也能方便咨詢到北京大學腫瘤醫院專業的MDT團隊,能讓我們的患者用更低的成本獲得更優質的治療。


聲明:以上資料均來自和緩名醫平臺的真實案例,為保護患者隱私,個人信息已隱去。