“多學科聯合會診(MDT)是腫瘤治療的最佳途徑。”

本案例中這位初診的肺癌患者,如果不進行胸外、呼吸、放療、影像科4位專家的MDT會診,極有可能進行放化療治療,而錯失手術最佳時機。

2015年12月底,63歲的趙大爺無明顯誘因出現陣發性咳嗽,夜間尤其明顯。當時沒在意,也沒有治療。今年3月起,除了咳嗽,還明顯消瘦了8斤。家人感覺不對勁兒,去當地醫院CT檢查,顯示:支氣管炎,左肺炎,左肺占位,于是來到我院腫瘤科。我問了病史,既往體健,25年前做過闌尾炎手術,無其他疾病,遂安排他做各項檢查。

檢查結果如下:


Dicom影像1,點擊查看視頻 ↑


Dicom影像2,點擊查看視頻↑



CT檢查報告,點擊查看大圖


超聲檢查報告,點擊查看大圖



免疫組化報告,點擊查看大圖


看到檢查結果,我知道“癌”對病人來說意味著什么,以我的經驗,感覺病人沒有手術機會,需要盡快放化療。


“孫大夫,我爸情況怎么樣?能徹底治好嗎?”患者的兒女們非常焦急,看得出,這幾個兒女都很孝順。

“我們認為沒有手術機會了,盡快放化療比較好。”

“剛診斷出來就沒機會了嗎?化療不是癌癥晚期才做嗎?”家屬難以接受。


對于初診腫瘤的患者,我也希望更謹慎地給出方案,防止遺憾。


“這樣吧,你父親病情比較復雜,涉及胸外、呼吸、放療、影像等各個學科,而且剛剛發現腫瘤,為了不錯過最佳治療時機,建議給北京專家提個多學科會診,讓不同學科幾位專家聯合會診,給個指導方案。”

“行行行,太好啦,有北京專家指導,我們也踏實,怎么做多學科會診?”


我整理了資料,打開“和緩名醫”,推薦他們選擇了治療肺癌經驗豐富的北京大學人民醫院的“穆新林肺癌MDT”,下午5點多提交給了咨詢。 第二天一早8點多就收到了四位專家的回復:

1、我們認為這個病人沒有手術機會,但病人家屬仍希望專家組確定一下,是否還有手術機會。 2、這個病人下一步治療方案應該怎樣抉擇?是否放化同步?以及如果序貫采用什么化療方案好? 3、有沒有靶向藥物治療的可能? 4、預后怎么樣?


從胸外科的角度來看,我認為該患者目前診斷明確,可能還有手術治療的機會,理由如下:1,患者63歲,既往體健,無明顯合并癥。2,綜合已有檢查,無遠處轉移證據。3,胸部CT顯示左肺下葉中央型病變,未侵及心臟大血管,縱隔無明顯腫大淋巴結,胸膜腔及肺內亦無轉移跡象,手術應可完整切除病變。擬定手術方式包括左肺下葉袖式切除或左全肺切除加縱隔淋巴結清掃。術前還需完善氣管鏡檢查,明確病變侵及范圍;完善肺功能檢查及動脈血氣分析,以評價患者能否耐受左全肺切除!
趙輝
胸外科
患者左肺下葉支氣管截斷,腔內可見軟組織影,下葉不張,隆突下可疑淋巴結腫大,左側胸腔積液。片中所示胸廓骨質未見明確破壞征象,頭顱CT未見明確轉移征象。重要的是,病變似乎未累及隆突。建議參考趙主任意見。
霍天龍
放射科
同意各位主任的意見,建議: 1、完善包括支氣管鏡在的TNM分期,如有條件,可以做PET-CT; 2、縱膈內沒有見到明顯的淋巴結轉移影像,跨區轉移到頸部淋巴結的可能性較小,如有條件,可以做頸部淋巴結活檢; 3、完善患者心肺功能檢查 4、如果IIIA期之前,可以手術。僅根據目前的檢查結果尚不能排除手術的可能性。
穆新林
呼吸科
貴院醫生是不是考慮頸部淋巴結有轉移?可以加做頸部增強ct或者核磁,選大的淋巴結做淋巴結穿刺活檢。或者做petct。建議治療之前必須明確分期。不能手術的病人,可以行放化療。
朱向高
放療科


專家的見解和我之前的理解很不相同,由于回答有很多專業術語,患者不太懂,讓我給他們解釋一下專家回復的意思。


我沒有立刻回答患者,而是和科室的同事們又看了片子,帶著困惑和求學的心態,也抱著對患者負責的態度,征得患者同意后,再次發起了追問:


我們仔細閱片:1、隆突下第4層顯示,病灶緊密包裹的降主動脈管壁蟲噬樣改變。 2、隆突下第5-6-7-8層 降主動脈與心臟之間的病灶累及心臟。 3、而且病人胸水胸膜增厚,有很大的累及胸膜并惡性胸水的可能。 請專家組提供病人放化療方面的建議。 謝謝!!


1、化療可以首選順鉑和吉西他濱 2、胸膜改變更像肺炎旁積液 3、降主動脈壁有鈣化,與腫瘤還有間隙 4、腫瘤緊鄰肺靜脈,請趙主任考慮有無切除可能性。
穆新林
呼吸科
同意穆主任意見,我仔細又看了CT,主動脈沒有受侵,所謂蟲蝕影應該是主動脈壁鈣化,下肺靜脈受侵,但應該是心包外,中央型肺癌至下葉不張,導致少量胸腔炎性滲出性積液很常見。基于上述理由,我認為該患者應該還有手術機會,不應輕言放棄。為了盡可能減少對病人的損傷,我中心常采用的手術策略是先行胸腔鏡探查,如與術前判斷相符,即進一步開胸完成計劃手術;如胸腔鏡下發現胸腔內廣泛轉移或病變侵及大血管,手術終止。
趙輝
胸外科
術前化療,是不是更好?
可以!
趙輝
胸外科
剛才我也又看了片子,應該是主動脈鈣化,況且對于主動脈來說,不超過180度,只算接觸,不算受侵。穆主任和趙主任影像分析合理有據,處理策略思路清晰,同意二位意見!
霍天龍
放射科
新輔助化療即術前化療患者的獲益不是很確定,因此肺癌診療指南中沒有強力推薦,畢竟化療的有效率低,等2個周期化療后發現無效,患者可能已經失去手術機會了。
穆新林
呼吸科
術前放化療或者術前誘導化療,對于術前評估不可切除的病灶可能達到降期,縮小病灶,有利于手術的目的。對于這個病人,我更同意上述兩位主任意見。
朱向高
放療科
同意各位專家意見。
趙輝
胸外科


再次追問和討論整整用了兩天時間,等待期間,患者和家屬百感焦灼,我也在不斷斟酌和學習,可以想象得出,各位專家對片子也看了無數遍,才給出確切答復。


各位專家都回復追問之后,塵埃落定。我為患者做出了解釋“MDT會診結果出來了,專家們說還有手術機會,為了不留遺憾,你們盡快轉到胸外科手術是目前最佳選擇 ”。患者十分感謝我和會診的專家,很快聯系進行下一步就醫。


后記

通過這次MDT會診,我深刻體會到:醫生個人的認知是有限的,對于腫瘤患者,征求第二診療意見是多么重要!

多學科聯合會診,以患者為中心,不同科室多位專家充分交流討論,打破單個科室醫生認知的局限,也為患者提供了最優的方案,不留遺憾。

感謝MDT團隊專家,感謝和緩醫療。


聲明:以上資料均來自和緩名醫平臺的真實案例,為保護患者隱私,個人信息已隱去。