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段偉東,中國人民解放軍總醫院(301醫院),肝膽外科,副主任醫師。專注于精準肝臟外科技術研究和各種肝、膽、胰外科疑難疾病診治,擅長肝移植及各種復雜肝、膽腫瘤手術。對門靜脈高壓、肝臟移植及肝移植后管理等方面有專門研究和豐富的臨床經驗。

 經典案例分享

病歷資料

患者信息:女性,47歲。


主訴:發現皮膚鞏膜黃染10余天。


現病史:患者于10余天前無意中發現皮膚鞏膜黃染,伴皮膚瘙癢,無腹痛腹脹,無惡心嘔吐,無反酸噯氣,無高熱寒戰,無胸痛胸悶,小便發黃,大便發白,遂至當地醫院就診,行腹部CT提示肝門膽管占位,肝內膽管擴張,給予輸液支持治療(具體藥物不詳),治療后皮膚瘙癢好轉。現為求進一步治療來我院,門診以“梗阻性黃疸”收入院。患者自此次發病以來,神志清、精神可、飲食睡眠可,大便白,小便黃,體重無明顯改變。


專科情況:皮膚鞏膜黃染,無鎖骨上淋巴結腫大,腹部平坦,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張,無胃腸蠕動波,腸鳴音正常,無腹部血管雜音,全腹無壓痛,無反跳痛,無肌緊張,肝臟肋下未觸及,脾臟肋下未觸及,膽囊未觸及,膽囊未觸及,振水音陰性,肝濁音界存在,無肝區叩擊痛,雙側無腎區叩擊痛,無移動性濁音。輔助檢查:

腹部CT提示:肝門膽管占位,肝內膽管擴張。


檢查報告:

影像資料:

咨詢目的

病人無痛性黃疸半個月,年齡較輕,病情進展較快,黃疸進展快,合并全身騷癢,說明惡性程度較高,從片子上看,病情復雜,肝門部膽管癌,肝總管,左右肝管均受累,右肝動脈似乎受侵犯,左側腎上腺腫大,請專家指導:

1、腫瘤侵犯血管(肝動脈和門靜脈)的程度和情況。

2、指導治療方案,手術是否可行?如果手術可行,如何制定手術方案,左半肝切除還是右半肝切除,或者是圍肝門切除?左側腎上腺是否考慮為腫瘤轉移?

咨詢反饋

段偉東

老師

孫主任,你好!這個病例難度非常大,雖然看著病人比較年輕,診斷為肝門部膽管癌Ⅳ型,膽管癌侵犯了右肝動脈,門脈的左右分叉部也可能受侵犯,難度確實很大;另外左肝管受侵犯的程度更厲害一些,它是在門靜脈左側U點的附近,所以切右半肝的話保留左肝膽管吻合非常的困難,左肝相對來說動脈好一些,但是膽管的位置太高,也是不太建議;至于切左半肝保留右肝的話,主要的問題就是右肝動脈可能受侵犯,有可能需要做右肝動脈的重建,重建的可能性很大的;另外右肝管的切緣有右前門脈的干擾,P點的限制,可能也不能會做得很高,所以這個病例完全做二類根治還是有非常大的難度。我建議如果做的話,那就做左半肝加尾葉切除,右肝動脈重建,門脈也可能會重建,然后做高位的膽管空腸吻合,但是右后膽管達到二類切除可能有一定的困難。

段偉東

老師

左腎上腺確實大一點,但是膽管癌轉移左腎上腺可能的概率比較小,雖然不能完全除外,不一定考慮是轉移;我看肝門淋巴結相對還好,總體來說這Ⅳ型肝門部膽管癌侵犯血管,且膽管的位置又很高,整體手術難度非常大。如果要做的話建議把膽紅素充分地降低,這樣手術安全性大一些,因為涉及到術中血管重建,萬一那個血管堵塞,肝功代償余地太小;另外做的時候右肝也不能充分游離,萬一動脈重建不了或者沒有達到重建條件或者重建以后動脈長血栓了, 后期還需要做高壓氧的治療,總之手術難度很大,建議把膽紅素充分的再降一降;另外我看寫的是左右膽管都穿了,但我估計你穿著了右前,右后膽管不一定能穿到,但是你穿刺的時候可以做個造影看一下,右前、右后膽管通不通,如果不通的話,可能降黃效果不一定很好,因為預后最主要靠右后膽管,如果右后膽管沒有減壓的話也是不太好,可以通過造影確認一下。