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李健,北京大學腫瘤醫院,消化腫瘤內科行政副主任。主任醫師、副教授、碩士生導師。同時兼任醫院藥物臨床試驗機構副主任;致力于消化道惡性腫瘤的藥物治療與綜合治療,包括晚期結直腸癌、胃癌、食管癌、胃腸間質瘤的化療與分子靶向治療,特別是結直腸癌的個體化治療與多學科綜合治療、胃腸間質瘤的個體化治療與耐藥分子機制研究。

經典案例

 病歷資料

患者信息:女性,54歲。


主訴:結腸癌肝轉移一年余,結腸癌切除術后9月。


現病史:患者于2015年4月因“發熱”于當地醫院行B超檢查發現肝臟腫物,進一步行肝臟核磁檢查,考慮為肝轉移瘤,就診北京腫瘤醫院,腸鏡檢查示:直乙交界腫物,活檢病理提示腺癌。遂就診于中科院腫瘤醫院,于2015年5月8日予化療,方案為:伊立替康240mg d1 CF 0.3 d1-2 FU 0.5 d1-2 2.0持續泵入44h Q14天,共9周期。9月22日復查CT提示病變穩定,調整方案為伊立替康280mg d1,希羅達1.5 bid d1-14 q21天,共2周期,于11月2日化療結束。

 

2015年12月3日行超聲引導下肝轉移瘤穿刺活檢+微波消融術,術后病理示:腺癌,結合病史符合結腸癌肝轉移。復查發現仍有殘余灶,于2016年1月13日行CT引導下經皮肝轉移瘤微波消融術。術后一月復查未見明確腫瘤殘存,于2016年2月28日全麻下行“開腹探查術+直乙交界腫物切除術”,術后病理示:結腸盤狀隆起型中分化腺癌,局部伴粘液分泌,腫瘤細胞蛻變不明顯,符合輕度治療后反應。腫瘤浸透肌層達漿膜外,可見神經侵犯及脈管瘤栓。(上切緣)(下切緣)均未見癌。淋巴結轉移性癌(1/17)腸壁淋巴結0/10,另見一枚癌結節。腸系淋巴結1/17;免疫組化結果顯示:BRAF-V600E(-),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+)。

 

術后恢復可,予口服希羅達單藥維持化療。術后2月復查,肝臟MRI提示肝內腫瘤進展,行院內會診,建議予奧沙利鉑200mg d1+希羅達d1-14+貝伐單抗7.5mg/kg方案進一步化療。患者于2016年6月6日開始在我院予貝伐單抗注射液400-500mg d1+奧沙利鉑200mg d1+希羅達1.5 d1-14化療五程,末次化療時間為2016年9月14日,化療過程順利,患者無明顯不適。

 

患者于2016年10月25日就診于中科院腫瘤醫院,行肝臟核磁示:肝右葉可見多灶異常信號影,較前增大,肝右葉新見小結節影,評估療效為進展,患者于11月29日再次就診于我院,于12月1日行化療,方案為:貝伐單抗注射液400-500mg d1+奧沙利鉑200mg d1+替吉奧60mg bid po d1-14化療,化療過程順利,患者無明顯不適。今來院進一步治療,門診以“結腸癌術后肝轉移”收入院。患者自發病以來,無發熱寒戰,無皮膚黏膜黃染,體重下降不明顯,無腹痛腹瀉,無惡心嘔吐,飲食睡眠可,大小便正常。

術后檢查報告:

影像資料:

 咨詢目的

1.患有多程化療后,下一步有什么治療方案? 

2.貝伐單抗已獲得贈藥,下一步還需測試基因嗎? 

3.患者近期有鼻出血,是否與貝伐單抗有關?

 咨詢反饋

李健

老師

閆大夫您好!患者腸癌肝轉移射頻治療后,原發灶切除術后,肝內殘留并進展,建議如下:

 1、患者既往肝轉移選擇手術或許好于射頻治療; 

2、目前二線化療進展,理論上不建議繼續全身化療,考慮病灶主要位于肝臟,因此建議肝動脈化療相對更加適合,常規化療失敗后沿用以前藥物進行肝動脈化療可獲得進一步腫瘤控制,這在很多文獻中證實,也得到歐洲的推薦;除外介入治療,僅剩瑞格非尼或新藥臨床試驗了;RAS基因依舊推薦檢查,如野生型,理論上可行西妥昔單抗聯合伊立替康化療; 

3、縱隔淋巴結腫大還是要警惕轉移,如隨訪證實為轉移,可在肝轉移控制的基礎上進行局部放療;

 4、鼻出血可能與貝伐珠單抗有關,但如不嚴重,不影響貝伐珠單抗的繼續使用。 

上述建議供您參考!

李老師您好!感謝您精準的回復。

下面有幾個問題:

1.貝伐可否用于肝動脈化療?2.患者曾行縱隔淋巴結穿刺,病理為陰性3.患者貝伐已獲贈藥,能否在繼續使用該藥的情況下聯合其它藥物?謝謝!

提問醫生

李健

老師

我們醫院介入科經常將貝伐珠單抗用于肝動脈灌注化療,效果也是挺好的,安全性也沒問題,但是,理論上講,目前似乎沒有貝伐珠單抗用于肝動脈灌注化療的I期研究,即,貝伐珠單抗用于肝動脈灌注化療的適合劑量并不明確,所以使用時要和患者溝通好。

謝謝李老師!

提問醫生