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李健,北京大學腫瘤醫院,消化腫瘤內科行政副主任。主任醫師、副教授、碩士生導師。同時兼任醫院藥物臨床試驗機構副主任;致力于消化道惡性腫瘤的藥物治療與綜合治療,包括晚期結直腸癌、胃癌、食管癌、胃腸間質瘤的化療與分子靶向治療,特別是結直腸癌的個體化治療與多學科綜合治療、胃腸間質瘤的個體化治療與耐藥分子機制研究。


經典案例分享


病歷資料

患者信息:男性,70歲。


主訴:直腸癌術后5年半余,肺轉移性腺癌術后2年5月。


現病史:患者于2011年7月末因“大便習慣改變伴血便1年余”就診于北京協和醫院,2011年8月1日行腹腔鏡下直腸癌根治術,術后病理示:直腸中分化腺癌,浸透肌層達漿膜,兩側斷端未見癌,淋巴結轉移癌(腸系膜血管根部0/0,直腸上動脈根部0/0,腸周6/14)。(結腸腺瘤、直腸息肉)結腸腺管狀腺瘤,伴中度不典型增生,基底部未見病變。術后行奧沙利鉑+希羅達化療8周期。

 

2014年9月15日于我院復查發現雙肺多發結節影,就診于醫科院腫瘤醫院,2014年10月9日行胸部CT:1.雙肺多發結節影,考慮轉移。2.甲狀腺左葉低密度影,考慮良性病變。2014年10月14日行胸腔鏡下楔形切除術,術后病理:肺組織內見中分化腺癌浸潤,結合病史及免疫組化結果符合轉移,腸道來源。腫瘤未累及胸膜,肺邊緣未見癌。免疫組化:CK7(-),CK20(3+),CD2(3+),TTF-1(-)。術后恢復好,于我科行伊立替康+希羅達化療6周期。

 

2015年11月3日復查胸腹部增強CT提示:右肺多發結節灶,較前增大,不除外轉移瘤;腹部未見異常。患者就診醫科院腫瘤醫院,建議行FOLFOX4方案化療,于2015年11月28日開始行FOLFOX4化療3周期,第三周期輸注奧沙利鉑時出現過敏反應。2016年1月6日行胸部及全腹部平掃+增強CT右肺多發結節灶,同前未見明顯變化。直腸癌術后改變,未見明顯復發征象。患者KRAS基因有突變,2016年1月13日開始給予行培美曲塞+貝伐珠單抗治療3周期(培美曲塞0.9g d1,貝伐珠單抗500mg d1,3周為一周期)。2016年3月14日復查胸部CT提示肺部病灶較前未見明顯變化,病情評估為SD,繼續原方案治療3周期,因貝伐珠單抗慈善贈藥延遲,末次治療時間為2016年4月29日。

 

2016年6月24日復查肺內病灶較前較增大,綜合考慮于2016年6月28日給予調整為替吉奧+貝伐珠單抗治療6周期,具體用藥:替吉奧60mg Bid d1-14,貝伐珠單抗500mg d1,21天為一周期。患者因手足麻木、干燥、皸裂、色素沉著、口腔潰瘍拒絕進一步化療,停用化療,2016年11月1日按計劃給予貝伐珠單抗靶向治療。2017年1月6日復查胸腹部增強CT提示肺部病灶同前,但較大者較前致密,2017年3月25日復查提示右肺多發灶結節較前飽滿、致密,今為進一步治療而入我科。患者目前精神可,無腹痛、腹瀉,無發熱,無咳嗽咳痰,無胸悶氣短,無胸痛,食欲可,睡眠正常,大小便正常,近期體重無明顯下降。

 

既往史:既往有高脂血癥。

 

查體:體溫36.0℃,脈搏68次/分,呼吸18次/分,血壓130/80mmHg,神清,發育及營養正常,皮膚粘膜無黃染,無出血點,淺表淋巴結未觸及,胸廓對稱,左側胸部可見手術瘢痕,雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕啰音。心律齊,心音正常,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦,下腹部可見術后愈合痕,軟,無壓痛,無反跳痛,肝脾未觸及,未觸及腫塊,移動性濁音陰性,腸鳴音正常。四肢無水腫。


檢查報告:

影像資料:

咨詢目的

指導下一步治療方案是什么?

咨詢反饋

李健

老師

您好,患者老年男性,直腸癌術后肺轉移,建議如下: 

1、患者目前轉移灶僅限于右肺,數量不多,屬于寡轉移,治療原則應在化療控制基礎上,積極聯合局部治療;

 2、目前右肺明顯病灶見2枚,病情總體穩定,同時多種化療藥已不適合使用,建議采用射頻消融或SBRT(立體定向放射治療)治療右肺轉移灶;

 3、局部治療前貝伐珠單抗需停藥4-6周,術后4-6周可再次使用貝伐珠單抗進行維持治療;

 4、后期如再有肺內微小病灶進展,可再次重復局部治療。 總之,對病灶負荷小、發展慢、相對局限的腫瘤,可多采用局部治療,化療選擇溫和方案,保證生活質量。 

上述建議供您參考!

患者暫時不想做局部治療,是繼續貝伐單抗,還是可以可以聯合個單藥化療?已經用了14個月貝伐單抗,是否可以停藥觀察,進展后再治療?謝謝您

提問醫生

李健

老師

貝伐珠單抗適合長期應用,如果患者既往無明顯不良反應,建議貝伐珠單抗繼續使用,聯合卡培他濱還是好于單藥使用,如果患者不愿意口服化療藥,單獨使用貝伐珠單抗也可以,畢竟腫瘤負荷較小。