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陳波,中國醫學科學院腫瘤醫院,放療科,腫瘤學博士,副主任醫師。主要治療和研究領域包括肝癌、NK/T細胞淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌、胃癌等惡性腫瘤的診斷、放射治療及綜合治療;圖像引導放療(IGRT)、調強放療(IMRT)等精確放射治療技術的臨床應用;采用Tomotherapy、VMAT等最新的放射治療設備治療腫瘤,具有豐富的臨床經驗。

病歷資料

基本信息:患者男性,53歲。身高178cm,體重70kg,KPS90分。


病史:患者于2017年8月18日在當地中心醫院全麻下行“胃癌根治術(遠端胃大部切除+畢II式吻合+D2清掃術)”,術后病理及免疫組化見下圖,術后于2017年8月28日始給予替吉奧40mgbid*14天 q21d,之后于2017年9月14日給予替加氟1g d1-5+亞葉酸鈣200mg d1-5+洛鉑50mg d1化療1周期,化療后患者口腔潰瘍嚴重,影響進食。


檢查報告:



影像資料(術前CT):


咨詢目的

化療幾周期后介入放療,靶區劑量控制多少?

咨詢反饋

陳波

老師

基于咨詢單所提供資料及問題,幾點思路供參考與討論: 一、簡要病史:

 1、術前資料:2017-8-10胃鏡示胃竇可見潰瘍型腫物,周圍粘膜隆起,幽門狹窄,活檢示查見腺癌。2017-8-15術前CT:近幽門處胃壁占位,由于未給予增強掃描,胃小彎,腹腔干周圍小淋巴結與血管無法分辨。右肺上葉可見局部軟組織占位,部分鈣化,大多數考慮陳舊性病變,但部分仍不除外轉移。 

2、手術及術后病理分期:2017-8-18行“胃癌根治術(遠端胃大部切除+畢II式吻合+D2清掃術”,術中情況未見到(需確認是否有空腸空腸側吻合),術后病理示:腫塊距離下切緣(幽門殘端)1cm,距上切緣未描述,若從腫塊大小3*2.5*1.5cm,距下切緣1cm,切除標本胃小彎長7cm,應該距上切緣約3cm,請與外科及病理科確認。鏡下潰瘍型中低分化腺癌,混合型,侵犯漿膜下層,脈管內見癌栓,可見神經侵犯,兩側切緣未見癌。淋巴結:胃大彎(4d?)3/9,胃小彎(3b?)1/10,幽門下(6組)2/2,胃左動脈(7組) 0/1,肝總動脈(8組)1/1,Her2-,Ki67 30%。術后分期:T4aN3aM0(UICC 7th)

 3、術后化療:術后化療2周期。

陳波

老師

 二、下一步診療方案:

 1、手術評估與術后放療:患者幽門病變,D2清掃術范圍3b、4d、5、6、7、8、9、11p、12、13。從術后病理來看,手術考慮為D1+手術。術后放療在D2清掃術后的病例,LN+的患者的OS和DFS有益。對于D1+手術,術后放療益處更大。 

2、完善術后復查:復查胸腹盆CT,評估術后情況,尤其觀察右肺上葉病變變化,評估其轉移風險。 

3、放療的時機問題:如果按韓國的ARTIST研究,化療選擇為化療2周期+同步化放療+化療2周期。但國內有時執行困難。就該患者推薦6周期化療,可以化療2周期+同步化放療+化療4周期;也可以化療6周期+同步化放療。主要是國內部分化療科醫生認為同步化放療后,化療就給不上劑量了,因此內科醫師多建議化療完成后放療,我院也多是在化療完成后給予同步化放療,但多數患者無法完成同步藥物在放療期間給予。個人認為需要醫生良好的指導。

 4、靶區勾畫范圍:就該患者而言,標準的靶區是吻合口+十二指腸殘端+淋巴結引流區,包括7、8、9、11p、12、13,14,16a,16b1。但就目前臨床實踐和從ARTIST研究的結果來看,吻合口和十二指腸殘端的復發率非常低,通常我們在臨床實踐中根據腫瘤距離上下切緣的距離來定,該患者距下切緣1cm,距上切緣應該估計有3cm(請與外科醫師確認,或根據手術記錄確認),按這個距離來說上切緣也就是吻合口是可以考慮不納入靶區范圍內的。對于十二指腸殘端,由于相對距離較近1cm,可以考慮包入靶區范圍內,但如果該手術的手術病例回顧分析,幽門病變十二指腸殘端極少復發的話,也可以考慮不包。淋巴結引流區的勾畫主要是沿腹主動脈,及腹腔干、腸系膜上動脈,腸系膜下動脈的一系列分支勾畫。 由于未見到患者,未予查體和當面問病史,且提供資料可能不全面,及個人知識有限,存在片面和偏差,因此為了避免由此而給患者帶來誤診、漏診的可能。

以上個人意見,僅供臨床討論與參考,不供臨床直接使用,具體情況還請主管醫生結合實際臨床情況及當地醫療條件予以考慮。

首先,非常感謝老師的指導。經科內討論,已給予XELOX方案化療。

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