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曉光,首都醫科大學附屬北京朝陽醫院,醫學博士,主任醫師,副教授。從事呼吸內科專業的醫療、教學、科研工作二十余年,對呼吸系統常見病、多發病的診治以及呼吸系統疑難雜癥有豐富的臨床經驗。對慢性阻塞性肺疾病及間質性肺疾病有較深入的研究。目前擔任北京中西醫結合學會首屆環境與健康專業委員會委員和中國醫療保健國際交流促進會中老年醫療保健分會委員。

專長:肺感染、COPD、胸膜疾病、肺血管病、哮喘、間質性肺病等呼吸系統疾病。尤其擅長慢性阻塞性肺疾病的診斷與規范化治療,彌漫性實質性肺疾病的診斷方面以及胸膜疾病的診治。

經典案例分享

病歷資料

基本信息患者73歲男性,1周前因肺癌在我院行培美曲塞方案化療1周期,化療后患者未訴特殊不適,5小時前患者發熱,最高38℃,伴乏力,遂來我院。門診以“肺癌”收住胸外科,發病來,患者神志清,精神差,飲食可,睡眠差,大小便正常,近期體重未見明顯增減。


2009年行心臟搭橋手術,具體不詳,2015年4月行鎖骨下靜脈支架置入術,2017年7月31日因腦部轉移瘤行立體定位射波手術治療,高血壓10余年,目前口服阿托伐他汀鈣、丹參滴丸、酒石酸美托洛爾。吸煙40年,50支/日,已戒7年,無糖尿病史,無藥物過敏史。

 

查體:頸軟,無抵抗,未見腫大淋巴結,胸廓外形大致正常,無畸形,心前區無隆起,雙側觸覺語顫正常,雙肺叩診清音,心臟濁音界不大,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率規整,肝脾肋下未捫及,腸鳴音可。

 

輔助檢查:病理:(右肺中葉活檢)低分化癌,結合免疫組化傾向腺癌。免疫組化:TTF-1(+)、CK7(+)、P40(-)、CK5/6(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)。

 

初步診斷:右肺惡性腫瘤。


檢查報告:


影像資料:



咨詢目的

明確診斷及下一步治療方案?

咨詢反饋

金曉光

老師

金曉光

老師

上段語音中有一處口誤,應該是化療后,說成放療了,在此糾正一下。

該病例我總結一下:從他的病史、治療經過、影像學表現考慮為卡氏肺孢子菌肺炎,因為卡氏肺孢子菌現在也歸到真菌里,所以也說它是真菌感染,只不過是一種特殊類型的真菌感染,下一步的治療就是有復方新諾就用復方新諾明,沒有就用增效聯磺,可以加上科塞斯。因為病人曾經用過米卡芬凈,說明病人家庭經濟條件比較好,那么對這個比較重的卡氏肺孢子菌感染的病人,我們可以加強一下,科塞斯的效果還是可以的,因此我覺的你可以聯合使用。另外因為咱們之前沒控制住病情,它會越來越厲害,如果氧分壓在繼續下降的話,那么按卡氏肺孢子菌的話需要用點激素,我看用了小量的地塞米松,可能因為病人喘憋比較厲害,所以這個激素的量你可以酌情根據血氧的情況,別用太大量,也別用長效的,用點甲強龍就可以了,如果病人喘憋厲害用40mg就可以啦,不用太大的量,而且用激素一定是在針對病原菌治療以后再進行。另外其他細菌感染并不厲害,降鈣素原也不高,這樣病人免疫力下降以后還容易反復感染,因此可以加點青霉素+酶抑制劑藥物,比如哌拉西林他唑巴坦可以做保障。

復方新諾明是按說明書用量,還是老年人減量應用?需要用多長時間?

提問醫生

金曉光

老師

病人體重多少?

65-70kg

提問醫生

金曉光

老師

正常治療卡氏肺孢子菌肺炎,復方新諾明應該是五公斤體重大約差不多1片的量,病人65到70公斤,差不多應該是13-14片,但病人BUN有點高,可以稍微減點量,正常的治療卡氏肺孢子菌肺炎用復方新諾明的量就比其他病原微生物要多,至少減藥也得一天12片,你可以分四次給,一次給三片,3片Q6H限量給;但是這個年齡容易引起腎功能的問題,這個病人是矛盾的,如果卡氏肺孢子菌肺炎控制不住的話恐怕連命都沒了,所以只能是嚴密觀察下使用。


另外這個病人的療程,主要看他的治療效果,一般至少是兩個月起,但是未來隨著治療的有效果,就可以逐漸的減量,我給您指導方向以后你可以看一下文獻再治療就可以了。

患者目前血氧見好,但仍有發熱,今晨體溫最高39.2℃。

現在用科塞斯,舒普申。降鈣素原正常,g實驗陽性。沒有寒戰。

提問醫生

金曉光

老師

體溫與前幾天比是升高了還是差不多?復方新諾明用幾天了?激素的劑量?

體溫有升高,復方新諾明今天是第三天。激素是甲強80mg日三次。

提問醫生

金曉光

老師

激素量給的太大了,病人本身腫瘤、又化療、白細胞還低,再加這么大量激素,未來各種感染都來了,激素只要能維持住氧合就行。

病人激素80mgqd都不少了。

好的,謝謝老師。

提問醫生