近期流感肆虐,受涼后發熱、咳嗽、咳痰,很多人可能就已經開始恐慌可能被流感青睞了!又進一步出現呼吸困難,痰中帶血呢?檢查肺部CT還有占位!我的天啊,難道是肺炎?甚至是...癌?


來看看首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重癥醫學科金曉光主任的分析吧!

基本病史

患者男性,61歲,因“發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難6天”于2018年1月10日入院。


6天前受涼后咳嗽、咳痰、痰中帶血,體溫最高38.5℃,伴畏寒、胸痛、頭痛、四肢無力,無流涕、打噴嚏,進食差,惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無胸痛、腹瀉。


中醫診所靜點退熱、抗病毒、抗炎、補液藥物治療2天,效果差。


遂就診先鋒醫院,靜點藥物治療1天,癥狀無緩解。


出現胸痛、腹瀉、稀便,未用藥治療,自行口服奧司他韋、復方大青葉、連花清瘟膠囊,效果欠佳。

 

既往高血壓病史1年,糖尿病史20余年,甲狀腺功能減退,胃潰瘍病史30年,眼底出血手術史6年。


肺部CT:雙肺高密度灶及實性灶,考慮感染性病變,縱膈多發增大淋巴結,性質待定,肺動脈干飽滿。


入院治療

入院后給予患者美羅培南0.5一日三次靜點,聯合莫西沙星注射250ml一日一次靜點,患者呼吸困難,喘憋明顯,咳嗽咳痰,痰中帶血,飲食差。


一天后更換為亞胺培南西司他丁1.0一日三次靜點,聯合莫西沙星,給予改善腎功及營養支持治療。


患者14日體溫下降至正常,咳嗽、咳痰減輕,無咯血,仍喘憋,指脈氧飽和度88%。


今日復查血常規及降鈣素原下降,1月12日復查肺部CT呈間質性改變,腫瘤指標多項異常。


困惑

目前抗感染方案是否需要調整?還需完善那些輔助檢查?


患者腫瘤指標多項異常,目前肺部CT支持小細胞肺癌嗎?還是炎癥后病變?該患者一直未用激素治療。

答疑

金曉光

主任

金曉光

主任

如果是小細胞癌的話,腫瘤標志物應該是NSE(神經元特異性烯醇化酶),這個病人腫瘤標記物中CEA高的多,還有CA153、CA125高。目前標記物高在肺上最有可能是腺癌,肺泡癌可能性也是有的,以前的片子不知道,需要等患者病情緩和后再探究是肺上的還是消化道的,因為CEA、CA125這種腺的腫瘤標記物高,除了肺以外,胃腸道腫瘤都可以引起。該患者最關鍵是沒有既往的影像學資料。

患者用泰能加上莫西沙星后,臨床癥狀已經明顯改善;但降鈣素原特別高、血象當時飆得特別高,所以未來的抗感染得經歷一段時間。患者有糖尿病病史,開始病毒攻擊呼吸道黏膜后,會繼發感染,尤其是病人血糖控制的不太好,估計是糖尿病的腎損害,總體他的身體狀況是比較差的。

金曉光

主任

下一步若泰能用夠一周,可以降階梯到舒普深或特治星,莫西沙星可以再用一周,因患者腎功能有問題,而莫西沙星對腎臟沒有損害,因此在經過一個星期的抗感染以后再觀察。患者影像有可能符合兩種情況:一是在肺泡癌的基礎上合并病毒性肺炎繼發細菌感染,二是單純性病毒性肺炎繼發細菌感染。因此只能等肺炎慢慢吸收,能做氣管鏡的時候做右上肺穿刺或灌洗,才能明確有沒有腫瘤的情況。如果肺上沒有腫瘤的話,其他部位胃腸道也需要尋找有沒有腫瘤的情況。

因此這個病人現在就暫且給氧、積極的抗細菌感染等治療,然后再復查CT;如果臨床癥狀明顯改善了,CT影像學吸收,尤其是右上肺那個病灶;如果吸收的不理想,下一步就做氣管鏡穿刺來明確診斷。

Q

抗病毒用不用加點藥?

之前用的痰熱清,更換為血必凈可以嗎?

目前需要用激素治療嗎?

金曉光

主任

患者病毒性肺炎從影像學分析,流感病毒的可能性大,流感病毒的抗病毒治療只在起病36小時內對奧司他韋有效,該患者目前即使用抗病毒藥也起不到作用,故可以不用。這樣的病毒性肺炎只能等著病毒性肺炎的自限并治療繼發的細菌感染和合并癥,該患者若氧和能維持住就不建議加激素,因為其糖尿病,加上病毒性肺炎及繼發細菌感染,胰島功能現在是應急狀態,再加激素血糖會升的更高,另外加激素也就能減少點間質的滲出,療效也不確切,因此氧和在能維持住的情況下加激素弊多利少,因此不建議加激素治療。