前段時間和大家分享《一次雙贏的會診:當肺栓塞遇到肺占位,我們該怎么辦?》(點擊標題回顧)案例故事后,很多同行紛紛留言咨詢肺栓塞的詳細治療方案及注意事項,故今日特分享一例詳細講解肺栓塞治療方案的案例,以供大家學習交流!

病情簡介

患者男性69歲,主因“右側胸痛2天”入院(2018-01-15)。


既往史:高血壓病10年余,腦梗塞病史10年余,2013年行下肢靜脈曲張手術治療,術后出現肺栓塞,治療好轉,長年間斷性雙下肢浮腫,間斷口服利尿藥。


查體:T 37.5℃, BP 122/78mmHg,指端血氧飽和度85%。聽診雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性羅音。


輔助檢查:D二聚體947ng/ml(0-232),白細胞12.91×109/L ,中性粒細胞比率85.21%,高敏C反應蛋白57.48mg/L(0-3),N-腦利鈉肽前體1877 pg/ml,肌鈣蛋白1.65ng/ml,肌紅蛋白94ng/ml,血氣分析:氧分壓70.20mmHg,二氧化碳分壓25.70mmHg。肺CT示右肺下葉炎癥,心包少量積液,肺氣腫。肺動脈CTA見兩肺動脈栓塞伴兩肺下葉肺段性肺梗死。


治療第一天:給與面罩吸氧,氧流量5,靜點哌拉西林舒巴坦3.0g,bid。多索茶堿0.2g,qd。血塞通400mg,qd。低分子肝素鈣5000iu,qd。左氧氟沙星0.5g,qd。


治療一天后(2018-01-16):患者發熱最高38℃,心率 130次/分。停哌拉西林舒巴坦,換用泰能1g,q8h,低分子肝素鈣改為q12h。


治療三天后(2018-01-18):復查D二聚體2054ng/ml(0-232),反復發熱(最高38℃),心率120-130次/分,血氧飽和度>90%。間斷利尿,繼續給與上述治療。

疑問

下一步治療方案是繼續抗凝治療?還是溶栓?怎么溶栓?

答疑

金曉光

主任

金曉光

主任

一般診斷肺血栓栓塞需要同時給病人做心臟彩超,看肺動脈有無高壓,右室有無運動障礙,通過心臟彩超就可以反應是不是大面積的,當然該患者血壓都下降,肯定是大面積的;如果血壓不下降的話主要看右心情況,即使右室出現運動障礙,對69歲的患者是否要溶栓治療,還得臨床評估,因為溶栓治療出血的風險太大。

另外該患者未來可能需要一直服用抗凝藥,以免再形成血栓,其高危因素始終存在,因為華法林受很多因素的影響,患者最開始如果INR達到了穩態,即2-2.5之間,最高不超過3,假設出院后定期復查INR水平保持在2-3之間,低于2容易再形成血栓,超過3或2.5有一部分病人特別是老年人的血管脆性比較大,太容易出血,尤其容易腦出血,所以該患者需要跟家屬反復強調抗凝的風險。

金曉光

主任

患者使用泰能后仍發燒,可能發燒并非感染導致,可能是吸收熱,因此建議:若泰能已用一周,降到哌拉西林加他唑巴坦或舒普深。患者有肺梗死,故可加上莫西沙星或左氧氟沙星。患者體溫考慮肺梗死原因大,因此可以不用這么強的抗生素,一般的吸收熱一周左右消退。患者自發病一周內如果體溫繼續上升,可能與肺梗死后繼發細菌感染有關,需進一步觀察;如果使用泰能,超過吸收熱的時間體溫未下降,則考慮是否在梗死的位置繼發了泰能覆蓋不到的細菌感染,比如耐藥球菌。所以該患者下一步最主要就是抗凝治療,觀察體溫的變化,調整抗生素的使用。

Q

患者13年做的靜脈曲張手術,然后肺栓塞,一般低分子肝素鈣的量是多少?

1月19號調整為7500iu,q12h,體重大概75kg。

金曉光

主任

低分子肝素鈣用毫升描述,按正常深靜脈血栓形成每10公斤體重給0.1ml q12小時。比如患者80公斤給0.8毫升 q12小時; 50公斤體重給0.5毫升q12小時 。但若只有0.4毫升的,就給近似的量,根據情況靠近0.4ml或0.6ml。如果用的是單位,一般每公斤體重給85單位的用法,患者75公斤在乘以85應該接近7000單位左右,故可給7500單位 q12。即使按毫升給藥,如給0.7ml,可用0.3ml加0.4ml,再q12;如患者90公斤體重,應該用0.9毫升 q12。